CONTOH
KASUS APENDIKSITIS
(OLEH: TEGAR GALIE PREHATINI)
Seorang bernama Sdr. Dian datang ke
RSUD Dr. Koesma Tuban pada hari sabtu tanggal 1 Desember 2012, dibawa ke IGD
RSUD Dr. Koesma Tuban dan mendapat No.
Register 112. Dan dirujuk ke Ruang Bougenfil. Sdr Dian berusia 19 tahun, dengan
pendidikan terahir SLTA. Beralamat di Desa Cepoko Rejo Kecamatan Palang,
seorang Mahasiswa. Suku Jawa. Mengeluhan nyeri perut bawah kanan sejak dua hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan secara terus menerus dan dirasa semakin berat sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, nyeri semakin bertambah jika dibuat berjalan. Pasien tidak
BAB selama 2 hari dengan BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang
mengkonsumsi makanan yang mengandung serat, nafsu makan menurun disertai mual.
Keadaan umum pasien benar-benar terlihat sakit, demam. Diagnostik medis pasien
apendiksitis.
Pemeriksaan
fisiknya TD 130/80 mmHg, pernafasan 20x/menit, nadi 90x/menit, dan suhu 38,10⁰C.
|
PARAMETER
|
HASIL PEMERIKSAAN
|
NILAI
NORMAL
|
|
Hemoglobin Rutin
|
|
|
|
HB
|
13,7
|
L 13,4-17,1 g/dl
|
|
Laju
Endap Darah
|
0
|
L 0-15mm/jam
|
|
PCV
|
40,3
|
L 40-54%
|
|
Eritrosit
|
5.190.000
|
L 4-6jt/cmm
|
|
Hitung
Jumlah Sel
|
-/-/-/90/9/1
|
0-3/0-1/50-70/20-40/4-10
|
|
Leokisit
|
18.000
|
4.000-11.000/cmm
|
|
Immunologi
|
|
|
|
Hbs Ag
|
Negatif
|
Negatif
|
|
Hati
|
|
|
|
SGOT
|
22
|
L 37 u/L
|
|
SGPT
|
11
|
L 42u/L
|
|
Ginjal
|
|
|
|
BUN
|
12,4
|
6-20 mg/dl
|
|
Kreatinin
|
1,17
|
L 0,6-0,1 mg/dl
|
|
Glukosa
|
|
|
|
Glukosa
Darah Sewa
|
92
|
140mg/dl
|
|
Faal
Hemostasis
|
|
|
|
APTT
|
28,5
|
27,4-39,3
|
|
PPT
|
14,1
|
11,3-14,7 detik
|
LAPORAN
KASUS
ASUHAN
KEPEPERAWATAN PADA PASIEN Sdr. “D”
DENGAN
PENYAKIT GASTRITIS
1.
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
1 Desember 2012
Pukul :
11.00 WIB
1.1.
Biodata
Nama : Sdr. “D”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 20 tahun
Alamat : Desa Cepoko Rejo Kec.
Palang Kab. Tuban
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Belum Menikah
Tanggal MRS : 1 Desember 2012
No. Register : 112
Diagnosa Madis : Apendiksitis
1.2.
Status Kesehatan
1.2.1.
Alasan MRS
Pasien
mmengalami nyeri pada perut bawah kanan atau pada area epigastrik sejak dua
hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan secara terus menerus dan dirasa
semakin berat sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri semakin
bertambah jika dibuat berjalan.
1.2.2.
Keluhan Utama
Pasien mengeluh
nyeri pada perut bawah kanan (Right Lower Quadrant).
1.2.3.
Riwayat kesehatan Sekarang
Pasien
mengatakan nyeri perut bagian bawah kanan sejak dua hari sebelum masuk RS,
nyeri dirasakan secara terus menerus dan dirasa semakin berat sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan semakin bertambah jika dibuat jalan.
Tidak bisa BAB selama 2 hari tapi BAK seperti biasa. Merasa mual dan nafsu
makan menurun. Kualitas nyeri degan skala 6-7 (nyeri berat).
1.2.4.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien
mengatakan tidak pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya, hanya sakit ringan
seperti sakit kepala, pilek, dan batuk jika cuacanya tidak mendukung.
1.2.5.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga
mengatakan tidak mempunyai penyakit apendiksitis atau usus buntu.
1.2.6.
Riwayat Pembedahan
Pasien
mengatakan tidak pernah menjalani operasi pembedahan.
2.
POLA FUNGSI KESEHATAN
2.1.
Pola Persepsi terhadap Kesehatan dan
Penyakit
Klien
mengatakan mengetahui tentang keadaan kesehatannya dan ingin sembuh dari
penyakit yang dideritanya.
2.2.
Pola Nutrisi – Metabolisme
Sebelum dirawat di Rumah Sakit pasien jarang
mengkonsumsi buah dan sayur. Makan tidak teratur, nafsu makan kurang baik. Dan
beberapa hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa mual.
Selama dirawat di Rumah Sakit pasien puasa sebelum
dilakukan tindakan pembedahan.
2.3.
Pola Eliminasi
Pasien tidak BAB selama 2 hari sebelum masuk Rumah
Sakit dan BAK secara normal.
Setelah masuk Rumah Sakit pasien belum BAB, dengan BAK 3 kali sehari.
2.4.
Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum masuk Rumah sakit pasien tidur 7-8 jam per
hari. Pasien hampir tidak pernah tidur siang.
Tapi setelah masuk Rumah Sakit pasien hanya tidur
4-5 jam per hari, dan sering terbangun dimalam hari karena nyeri yang dialami
sangat menggangu.
2.5.
Pola Kognitif dan Perseptual
Pasien
dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang-orang disekitarnya. Pasien mampu
menjawab semua pertanyaan dari perawat maupun dari orang-orang sekitarnya
dengan baik.
2.6.
Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien selalu
mengeluh nyeri perut pada bagian kanan bawah (Right Lower Quadrant).
2.7.
Pola Hubungan dan Peran
Pasien
berkomunikasi menggunakan Bahasa Jawa dan berbicara dengan normal. Mampu
berorientasi terhadap orang, waktu, dan tempat dengan baik.
Hubungan
dengan keluarga baik, terlihat dengan adanya keluarga yang menemaninya di Rumah
Sakit. Hubungan pasien dengan tim medis maupun perawat baik dan kooperatif.
Namun terdapat keterbatasan gerak yang mengakibatkan pasien tidak mampu
melakukan perannya dalam keluarga dan masyarakat.
2.8.
Pola Aktivitas
Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan selalu
berolah raga sepak bola disetiap sorenya dan sering bersepeda.
Setelah masuk Rumah Sakit pasien terlihat lemas
(Malaise) dan hanya berbaring di tempat tidur karena nyeri pada perut kanan
bawah (Right Lower Quadrant).
2.9.
Kebersihan Diri
Sebelum dirawat di Rumah Sakit pasien mandi 2 kali sehari, keramas tiga
kali seminggu, dengan gosok gigi 2 kali sehari. Dan ganti pakaian selama 2 kali
sehari, semua dilakukan secara mandiri.
Selama dirawat di Rumah Sakit pasien belum pernah mandi, gosok gigi, ataupun keramas.
2.10.
Pola Koping dan Toleransi Strees
Adanya kecemasan atau ansietas karena nyeri yang dirasakan dan ansietas
terhadap respon pembedahan.
2.11.
Pola Keyakinan dan Nilai
Sebelum
masuk Rumah Sakit pasien rajin beribadah bersama keluarga.
Setelah
dirawat di Rumah Sakit paasien tidak sholat karena nyeri pada perut jika
dipakai untuk bergerak.
3.
PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan Umum : Composmentis (sadar), pasien terlihat pucat, lemah (malaise). Pasien
terpasang infus RL dengan 20 tetes/menit.
G C S : E = 4, V =
5 & M = 6.
3.1.
Tanda-tanda vital
TD : 130/80mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 38,10⁰ C
3.2.
Body System
3.2.1.
Pernafasan (B1: Breating)
a.
Hidung : bentuk simetris,
tidak terdapat cuping hidung.
b.
Trachea : Tachipnea, pernapasan
dangkal.
c.
Leher : tidak terdapat
benjolan, lesi atau bengkak
d.
Dada : bentuk normal
dengan gerak simetris
3.2.2.
Cardiovaskuler (B1: Bleeding)
Takikardi, pucat, edema
3.2.3.
Persyarafan (B3 Brain)
Kesadaran
pasien Composmentis, dengan hasil GCS, yaitu E = 4, V = 5,
M = 6. Pada
kelapa tidak terdapat benjolan. Pupil mata isokor. Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid.
3.2.4.
Muskuloskeletal (B4 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi pasien bebas, Akral
hangat, turgor cukup, warna kulit pucat,
demam. Tidak ada kelainan pada extremitas atas maupun bawah. Tidak terdapat
parase, parelise ataupun hemoparase.
3.2.5.
Pencernaan (B5: Bowel)
Bibir : pucat
Mulut : mukosa mulut kering
Abdomen : terdapat nyeri tekan dan bising usus
BAB : belum BAB
BAK : Normal
3.2.6.
Integumen
a. Warna kulit pasien pucat
b. Akral hangat, turgor cukup.
c. Produksi urin
100ml/hari dengan frekuensi 3 kali sehari.
4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1.
Pemeriksaan Laboratorium
|
PARAMETER
|
HASIL PEMERIKSAAN
|
NILAI NORMAL
|
|
Hemoglobin Rutin
|
|
|
|
HB
|
13,7
|
L 13,4-17,1 g/dl
|
|
Laju
Endap Darah
|
0
|
L 0-15mm/jam
|
|
PCV
|
40,3
|
L 40-54%
|
|
Eritrosit
|
5.190.000
|
L 4-6jt/cmm
|
|
Hitung
Jumlah Sel
|
-/-/-/90/9/1
|
0-3/0-1/50-70/20-40/4-10
|
|
Leokisit
|
18.000
|
4.000-11.000/cmm
|
|
Immunologi
|
|
|
|
Hbs Ag
|
Negatif
|
Negatif
|
|
Hati
|
|
|
|
SGOT
|
22
|
L 37 u/L
|
|
SGPT
|
11
|
L 42u/L
|
|
Ginjal
|
|
|
|
BUN
|
12,4
|
6-20 mg/dl
|
|
Kreatinin
|
1,17
|
L 0,6-0,1 mg/dl
|
|
Glukosa
|
|
|
|
Glukosa
Darah Sewa
|
92
|
140mg/dl
|
|
Faal
Hemostasis
|
|
|
|
APTT
|
28,5
|
27,4-39,3
|
|
PPT
|
14,1
|
11,3-14,7 detik
|
4.2.
Pemeriksaan Radiologi
Terjadi peritonitis, dan terdapat:
a.
Adanya fluid
yang disebabkan karena adanya udara dan cairan.
b.
Terdapat
fecolit atau sumbatan.
c.
Ditemukan
adanya udara bebas dalam diafragma.
5.
PENATALAKSANAAN
Sebelum
tindakan operasi (pre operasi)
a.
Pemasangan kateter untuk kontrol produksi urin
b.
Antibiotik dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena
c.
Analgestik
d.
Bila demam, harus diturunkan sebelum anastesi.
e.
IV cairan Infus RL 500ml dengan 20 tetes/menit.
6.
ANALISIS DATA
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
Data
Subjektif:
Pasien
mengatakan nyeri pada perut bagian bawah kanan (Right Lower Quadrant),
Nyeri dirasakan semakin bertambah jika dibuat jalan. Kualitas nyeri degan
skala 6-7 (nyeri berat).
Data
Objektif:
Pasien
nampak memegangi perutnya untuk menahan nyeri, pasien nampak lemah. nyeri tekan titik MC Burney Nyeri.
TTV:
TD
: 130/80mmHg
S : 38,10⁰C
N : 90x/menit
RR:
20x/menit
|
Distensi
jaringan usus oleh inflamasi
|
Gangguan rasa
nyaman (nyeri)
|
|
Data
Subjektif:
Pasien
mengeluh mual dan muntah.
Data
Objektif:
Pasien
demam, pasien terpasang infus,
Hasil
TTV
TD
: 130/80mmHg
S : 38,10⁰C
N : 90x/menit
RR:
20x/menit
|
Intake cairan
yang tidak adekuat
|
Resiko tinggi
kekurangan volume cairan
|
7.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
7.1.
Nyeri abdomen
berhubungan dengan obstruksi dan peradangan appendik.
7.2.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah pre operasi.
8.
INTERVENSI
8.1.
Nyeri abdomen berhubungan
dengan obstruksi dan peradangan appendik.
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
2x24 jam tingkat kenyamanan klien meningkat dan nyeri terkontrol.
Kriteria hasil:
a.
Klien
melaporkan nyeri berkurang sampai hilang
b.
Klien terlihat
tenang dan mampu beristirahat
c.
Tanda-tanda
vital dalam batas normal
Rencana
tindakan:
|
Tindakan/Intervensi
|
Rasional
|
|
Observasi
tanda – tanda vital, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
|
mengetahui
keadaan umum pasien
|
|
Kaji nyeri, catat lokasi,
karakteristik, beratnya (0 – 10), selidiki dan laporkan perubahan nyeri
dengan cepat
|
Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan.
Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya abses/peritonitis,
memerlukan upaya evaluasi medik dan intervensi
|
|
Pertahankan istirahat dengan posisi
semi-fowler
|
Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi
dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang
bertambah dengan posisi telentang.
|
|
Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi
rangsangan stres
|
Meningkatkan istirahat
|
|
Ajarkan teknik nafas dalam bila rasa nyeri
datang
|
Teknik nafas dalam menurunkan konsumsi
abdomen akan O2, menurunkan frekuensi pernafasan, frekuensi jantung dan
ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri.
|
|
Kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai
indikasi
|
Menghilangkan nyeri, mempermudah kerjasama
dengan intervensi lain, contoh ambulasi, batuk.
|
8.2.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah pre operasi.
Tujuan :
Mempertahankan keseimbangan cairan
Kriteria Hasil :
a.
Mempertahankan
keseimbangan cairan dibuktikan dengan kelembaban membran mukosa,
b.
Turgor kulit
baik,
c.
Tanda vital
stabil,
d.
Secara
individual haluaran urine adekuat.
|
Tindakan/Intervensi
|
Rasional
|
|
Awasi
Tekanan Darah (TD) dan nadi
|
Tanda yang
membantu mengidentifikasi fluktuasi volume intravaskuler
|
|
Lihat
membran mukosa, kaji turgor kulit dan pengisian kapiler
|
Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
|
|
Awasi masukan
dan haluan, catat warna urine/konsentrasi, berat jenis
|
Penurunan haluan
urine pekat dengan peningkatan berat jenis diduga dehidrasi/kebutuhan
peningkatan cairan.
|
|
Auskultasi
bising usus. Catat kelancaran flaktus, gerakan usus.
|
Indikator
kembalinya peristatik, kesiapan untuk pemasukan oral
|
|
Berikan
sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan oral dimulai, dan dilanjutkan
dengan diet sesuai toleransi
|
Menurunkan
iritasi gaster/muntah untuk menimimalkan kehilangan cairan
|
|
Berikan
perawatan mulut sering dengan perhatian khusus pada perlindungan bibir
|
Menghindari
adanya dehidrasi yang dapat mengakibatkan bibir dan mulut kering dan
pecah-pecah
|
|
Berikan
cairan IV dan elektrolit
|
Peritonium
bereaksi terhadap iritasi/infeksi dengan menghasilkan sejumlah besar cairan
yang dapat menurunkan volume sirkulasi darah, mengakibatkan hipovolemia.
Dehidrasi dan dapat terjadi ketidakseimbangan elektrolit.
|
9.
IMPLEMENTASI
Sabtu,
01 Desember 2012
|
WAKTU
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
|
PARAF
|
|
12.15 WIB
|
1. Observasi TTV (Tekanan Darah,
Nadi, Suhu, Pernafasan)
2. Kaji tentang kualitas, intensitas dan
penyebaran nyeri.
|
1.
TD: 130/80mmHg
S : 38,10⁰C
N : 90x/menit
RR:
20x/menit
2.
Skala nyeri pasien (6-7), pasien meringis, memegangi perut.
|
Tegar GP
|
|
12.20
WIB
|
Beri penjelasan tentang sebab dan
akibat nyeri dan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
|
Pasien dan keluarga menerti
tentang penyebaran nyeri yang dialami. Dan mengetahui penyebab nyerinya.
|
Tegar GP
|
|
12.30
WIB
|
Berikan posisi nyaman untuk
pasien dan pertahan kenyamanan untuk meningkatkan kualitas tidur pasien
|
Pasien melakukan intruksi yang
dianjurkan perawat dengan mempertahankan posisi semi Fowler.
|
Tegar GP
|
|
14.00
WIB
|
Ajarkan teknik nafas dalam bila rasa nyeri
datang
|
Pasien mengikuti intruksi yang
diajarkan perawat.
|
Tegar GP
|
|
16.00
WIB
|
Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian
Infus RL 20tetes/menit
Cefotaxin 2x1gr
|
Pasien mematuhi terapi obat yang
diresepkan dokter.
|
Tegar GP
|
10. EVALUASI
Minggu,
02 Desember 2012
S :
Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang (4-5) nyeri sedang. Pasien dapat
tidur, meskipun terbangun lagi karena adanya nyeri.
O :
Pasien tampak gelisah dan takut dengan tindakan pembedahan, tangan pasien
terpasang infus RL dengan 20tetes/menit. Posisi pasien Semi-Fowler.
A :
Masalah belum teratasi, tindak
P :
Intervensi dilanjutkan, pasien dibawa ke Ruang Operasi untuk dilakukan operasi Appendiktomy.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar